DIABETES MELLITUS

Concepto

La diabetes mellitus es un conjunto heterogéneo de síndromes
de etiopatogenia multifactorial. El nexo común es el trastorno
metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica, aunque
también las alteraciones en el metabolismo lipídico y proteico.
Dichas alteraciones son debidas a un déficit relativo o absoluto de
insulina. Es característico el desarrollo con complicaciones crónicas,
macrovasculares y microvasculares a largo plazo.

Epidemiología.

La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más frecuente
y una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la
sociedad contemporánea. La verdadera prevalencia de la diabetes
es difícil de estimar. En nuestro país la prevalencia de diabetes
mellitus conocida se estima en un 3,5-4,5%, siendo según estudios
recientes, la prevalencia total (diabetes conocida e ignorada) de
alrededor del 6%.
La forma más frecuente de diabetes mellitus es la diabetes tipo 2,
que representa el 90-95% del total. Su prevalencia está aumentando
de forma rápida, en parte debido a los cambios en los hábitos de
vida y a la mayor esperanza de vida de la población. Se calcula que
la incidencia mundial de diabetes se doblará en el año 2010, respecto
a la descrita en 1994. Hay que destacar que el 50% de los individuos
con diabetes mellitus tipo 2 no han sido diagnosticados, debido al
carácter silente de la enfermedad y el 20% de los pacientes que se
diagnostican de diabetes tipo 2 presentan datos de complicaciones
crónicas en el momento del diagnóstico.

Diagnóstico.

Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus empleados en la actualidad
son los de la OMS (último documento de 1999) y de la Asociación
de Diabetología Americana (ADA 2004) (MIR 01-02, 64).
Se establecen asimismo dos nuevas categorías diagnósticas:
• Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmática
a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g.
está entre 140 y 199 mg/dl (MIR 96-97F, 84).
• Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmática en ayunas
está entre 100 y 125 mg/dl.

Clasificación.

El comité de expertos de la ADA, en 1.997, ha establecido la
siguiente clasificación de la diabetes mellitus. Las dos principales
categorías de esta clasificación son:
• Diabetes mellitus tipo 1. Constituye el 5-10% del total y aparece
como resultado del déficit (habitualmente absoluto) en la secreción
de insulina debido a la destrucción de las células beta del
páncreas, lo cual se puede demostrar al objetivar niveles muy
bajos de péptido C tras el estímulo con glucagón (MIR 95-96,
142). Estos pacientes precisan la administración de insulina para
prevenir la aparición de cetoacidosis.
• Diabetes mellitus tipo 2. Constituye el 90-95% del total y aparece
en sujetos que presentan resistencia a la insulina y un déficit
relativo (más que absoluto) de insulina. Los diabéticos tipo 2 no
precisan la administración de insulina para prevenir la aparición
de cetosis, si bien pueden llegar a necesitarla en algún momento
de su vida para controlar la glucemia (MIR 02-03, 115).

Patogenia.

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1.

La secuencia patogénica actualmente más admitida para el desarrollo
de diabetes mellitus tipo 1A sería la siguiente: predisposición
genética + agresión ambiental implica una destrucción de las células
beta por mecanismo autoinmune, lo que nos lleva a una diabetes
mellitus. Cuando se manifiesta clínicamente la diabetes franca, más
del 90% de las células beta pancreáticas han sido destruidas. Los
individuos con diabetes mellitus tipo 1B carecen de marcadores
inmunológicos que indiquen la presencia de un proceso destructivo
autoinmune de las células beta. Sin mebargo, desarollan deficiencia
de insulina y son propensos a la cetosis. La mayoría de estos pacientes
son de ascendencia afroamericana o asiática.
Factores genéticos: el mecanismo hereditario de la diabetes
mellitus tipo 1 no es bien conocido en términos mendelianos. El
lugar genético en el que reside la susceptibilidad para la diabetes
mellitus tipo 1 parece ser el locus de histocompatibilidad HLA del
cromosoma 6, aunque también se ha descrito relación con ciertos
polimorfismos en la región promotora del gen de la insulina. La
mayoría de los diabéticos de tipo 1A tienen el haplotipo HLA DR3,
el HLA DR4, o ambos, sin embargo son los haplotipos DQA1*0301,
DQB1*0302, DQA1*501 y DQB1*0201 los más fuertemente asociados
con la diabetes tipo 1A. También existen genes que confieren protección
contra el desarrollo de la enfermedad como los haplotipos
DQA1*0102 y DQB1*0602. Por otra parte, la diabetes mellitus tipo 1
es una enfermedad con impronta sexual, lo que quiere decir que el
riesgo de transmitir la diabetes a la descendencia es 5 veces mayor
si es el padre el que padece diabetes. Este mayor riesgo ligado a la
paternidad parece estar restringido a los padres portadores del HLA
DR4. En los familiares de primer grado de los diabéticos mellitus
tipo 1, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 5-10 %,
pero debemos tener en cuenta que no desarrollarán diabetes la
mayoría de los individuos con los haplotipos de riesgo y que casi
todas las personas con diabetes tipo 1A carecen de antecedentes
familiares de esta enfermedad.
Factores ambientales: la tasa de concordancia de diabetes
mellitus tipo 1 en gemelos monocigóticos oscila entre el 30 y 70%,
lo que apunta a que existen otros factores implicados, ya que si la
enfermedad fuera puramente genética la tasa de concordancia debería
ser aproximadamente del 100%. Se han señalado numerosos
factores ambientales que desancadenarían el proceso autoinmune
en sujetos genéticamente predispuestos, sin embargo no se ha relacionado
de manera concluyente con ninguno de ellos. El factor
ambiental desencadenante podría ser un virus. Esta sospecha surgió
al observarse la variación estacional con la que se presentaba la
diabetes mellitus tipo 1. Igualmente se relacionó la aparición de
diabetes mellitus tipo 1 con episodios previos de infecciones víricas
como parotiditis, hepatitis, mononucleosis infecciosa, rubéola congénita,
infecciones por virus Coxsackie, etc. No obstante, los estudios
serológicos llevados a cabo en el momento del debut de la diabetes
no han sido concluyentes. Otros mecanismos no infecciosos también
podrían estar implicados. Recientemente se ha relacionado la
exposición precoz a la albúmina de la leche de vaca en la infancia
con la predisposición a la diabetes mellitus tipo 1.
Activación de la inmunidad: en la destrucción inmunitaria de
las células beta intervienen probablemente tanto la inmunidad
humoral y celular.
• Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotóxicos
activados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos,
produciendo una “insulitis”. Esto concuerda con la infiltración
linfocitaria que aparece en otras enfermedades autoinmunes.
• Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuerpos
que se emplean como marcadores de la diabetes mellitus
tipo 1A. Entre ellos se encuentran los anticuerpos contra las
células de los islotes (ICA), que son una combinación de varios
Ac diferentes dirigidos contra moléculas del islote, anticuerpos
frente a la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), dirigidos
frente a la proteína GAD que se expresa en los islotes pancreáticos,
anticuerpos antiinsulina (AAI) y anticuerpos frente una
fosfatasa de protein-kinasa (IA-2). Los ICA están presentes en la
mayoría de los individuos con diagnóstico reciente de diabetes
tipo 1A. La determinación de autoanticuerpos en plasma permite
identificar a los individuos con riesgo de diabetes mellitus tipo
1 entre los familiares de los pacientes y también en la población
general, pero en la actualidad su determinación en personas sin
diabetes queda limitado a la investigación, dado que no existe
ningún tratamiento aprobado para prevenir el desarrollo de la
enefermedad. El hecho de que no haya expresión de ningún
autoanticuerpo puede ser tranquilizador, si bien los anticuerpos
pueden aparecen tardíamente (MIR 03-04, 40).

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

La patogenia de la diabetes mellitus tipo 2 es menos conocida que
la de la diabetes tipo 1. No se ha observado ninguna relación con
el sistema HLA ni la existencia de mecanismos autoinmunes implicados,
como ocurre en la diabetes tipo 1.
Factores genéticos. El mecanismo de herencia en la diabetes
mellitus tipo 2 no es conocido, pero la influencia genética es importante,
mayor que la de la diabetes tipo 1. La concordancia entre
gemelos monocigóticos es del 70-90% y el riesgo de presentar intolerancia
a la glucosa o diabetes en los familiares de primer grado de
los pacientes diabéticos tipo 2 es mayor que en la diabetes mellitus
tipo 1 (el riesgo de diabetes tipo 2 en una persona en la que ambos
progenitores tuviesen diabetes tipo 2 es del 40%). Es muy probable
que existan varios genes implicados en el origen de la diabetes
mellitus tipo 2, aunque todavía no han sido identificados. Se habla,
por tanto, de una enfermedad poligénica y multifactorial en la que
aún no se han identificado los genes.
Factores ambientales. El 80-90% de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 son obesos. Otros factores ambientales implicados
son el envejecimiento, la inactividad física y las dietas hipercalóricas.
La reducción de peso permite una corrección importante de
la hiperglucemia.

FISIOPATOLOGÍA.

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 existen dos defectos:
1) déficit en la secreción de insulina por el páncreas y 2) resistencia
a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. No se conoce
cuál de los dos defectos es primario, aunque la mayoría de los autores
considera que la resistencia a la insulina es primaria y que la
hipersecreción de insulina para compensar dicha resistencia acaba
agotando la capacidad de la célula beta y conduciendo a hiperglucemia.
La masa de células beta se conserva intacta, a diferencia de
lo que ocurre en la diabetes mellitus tipo 1.
Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina
en la diabetes tipo 2 no están claras. La amilina es un péptido de
37 aminoácidos que se almacena normalmente con la insulina
dentro de los gránulos secretores de las células beta y se libera
en respuesta a los mismos estímulos secretagogos. Se han demostrado
depósitos de sustancia amiloide formada por amilina
en el páncreas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero se
ignora si estos depósitos son un fenómeno primario o secundario.
Su papel exacto en la patogenia de la diabetes no se ha establecido,
aunque en algunos animales induce resistencia insulínica
y su acúmulo puede facilitar el fracaso tardío en la producción
de insulina.

Manifestaciones clínicas.

La diabetes mellitus tipo 1. Suele comenzar antes de los 30 años.
El inicio de los síntomas suele ser brusco, con síntomas cardinales
atribuibles a la hiperglucemia de días o semanas de evolución, tales
como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y pérdida de peso. En
niños, la diabetes puede manifestarse como enuresis secundaria
(MIR 96-97F, 187). Frecuentemente la enfermedad puede debutar
como una cetoacidosis diabética. Los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 suelen ser delgados o tener un peso normal, pero debemos
tener en cuenta que ni la edad superior a los 30 años ni la presencia
de obesidad excluyen la posibilidad de presentar diabetes tipo 1.
El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnóstico de
la enfermedad. Tras el inicio del tratamiento con insulinoterapia
existe con frecuencia un periodo de remisión parcial llamado “luna
de miel”, que puede durar desde pocos meses hasta incluso 2 años.
Durante este período, las necesidades de insulina son bajas y el
control metabólico es fácil de conseguir.
La diabetes mellitus tipo 2. Suele comenzar en edades intermedias
o avanzadas de la vida. La clínica cardinal se presenta de forma
insidiosa a lo largo de semanas o meses, e incluso es frecuente el
hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes asintomáticos. En
ocasiones la diabetes tipo 2 puede debutar como una descompensación
hiperosmolar. La mayoría de los pacientes suelen presentar
sobrepeso (80% son obesos). El tratamiento de los pacientes va dirigido
a la normalización de la glucemia y al control de los factores de
riesgo cardiovascular, que frecuentemente se asocian a la diabetes
tipo 2, tales como obesidad, hipertensión arterial, hiperlipidemia,
etc. Si con el tratamiento dietético no se consigue controlar la hiperglucemia,
es necesario asociar fármacos hipoglucemiantes orales.
En la mayor parte de los casos se produce un fracaso secundario a
hipoglucemiantes orales, tras varios años de evolución de la diabetes,
y es necesario iniciar tratamiento con insulina para controlar
las cifras de glucosa.
La reserva pancreática de insulina puede estimarse mediante
el test de glucagón para péptido C. La respuesta de péptido C a los
6 minutos del estímulo con glucagón será baja o indetectable en
la diabetes mellitus tipo 1 o en aquellos pacientes en los que no
exista reserva pancreática, puesto que las células beta pancreáticas
han sido destruidas, mientras que habrá respuesta detectable en la
diabetes mellitus tipo 2.

Complicaciones metabólicas agudas.

Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y la descompensación
hiperosmolar son las principales complicaciones agudas
de la diabetes. La cetoacidosis diabética suele ser una complicación
de la diabetes mellitus tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje
bajo de diabéticos tipo 2 que presentan resistencia severa a la acción
de la insulina. La descompensación hiperosmolar, que puede
llegar al coma hiperosmolar, es una complicación característica
de la diabetes tipo 2, aunque puede aparecer en diabéticos tipo 1
que se ponen insulina suficiente para evitar la cetosis, pero no para
evitar la hiperglucemia.

Complicaciones crónicas de la diabetes.

La patogenia de las complicaciones diabéticas no es bien conocida
y probablemente sea multifactorial. Las complicaciones crónicas
de la diabetes las dividimos en complicaciones vasculares y no
vasculares. Dentro de las vasculares encontramos las complicaciones
microangiopáticas, tales como la retinopatía, nefropatía y
neuropatía diabéticas y las complicaciones macroangiopáticas, tales
como la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la
enfermedad arterial periférica. Dentro de las complicaciones no vasculares
encontramos la gastroparesia diabética, la disfunción sexual
y las afecciones de la piel. Por término medio, las complicaciones
de la diabetes se desarrollan entre 15 y 20 años después del debut
de la diabetes, aunque hay pacientes que tiene complicaciones
ya en el momento del diagnóstico y otros que nunca desarrollan
complicaciones.

Tratamiento.

Los objetivos del tratamiento de la diabetes son evitar los síntomas
atribuibles a la hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas
y crónicas y mantener una esperanza de vida y una calidad de vida
similares a la de los individuos no diabéticos. Los pilares del tratamiento
del diabético son la dieta, el ejercicio, los fármacos, tanto
hipoglucemiantes orales como insulina y el autocontrol.

DIETA.
La dieta es el factor fundamental del tratamiento del diabético. El
aporte calórico no tiene por qué diferir del de la población general,
siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal. Aconsejaremos
por tanto una dieta hipocalórica si el paciente está obeso, una
dieta hipercalórica si está desnutrido y una dieta normocalórica si
el paciente está en normopeso.
Las recomendaciones dietéticas para pacientes diabéticos de
la ADA son las siguientes:
• Proteínas para proporcionar el 15-20% de Kcal/día (1-1,5 g/
Kg/día) y alrededor del 10% en pacientes con nefropatía (0,8
g/Kg/día) (MIR 96-97, 52)
• Grasas saturadas para proporcionar 10% de las Kcal/día (7% si
presenta LDL ≤100 mg/dl)
• Grasas poliinsaturadas para proporcionar el 10% de las Kcal/día
• 60-70% de las calorías repartidas entre hidratos de carbono y
grasas monoinsaturadas. Se indica que no tiene tanta importancia
el índice glucémico de los alimentos y es aceptable el uso de
edulcorantes calóricos e incluso de sacarosa (MIR 95-96, 139).
• Se recomienda la ingesta de al menos 20-35 g/día de fibra y una
ingesta 􀃤 de 3 g/día de sodio
• La ingesta de colesterol debe ser 300 mg/día (200 mg/día si el
paciente tiene LDL ≤ 100 mg/dL
Es útil aumentar el consumo diario de fibra soluble, ya que
al ralentificar la absorción de los carbohidratos, reduce el pico
de glucemia postprandial. En los pacientes insulindependientes,
sobre todo en aquellos que siguen un tratamiento intensificado, la
composición exacta de la dieta no tiene importancia vital, ya que
puede ajustarse la dosis de insulina para cubrir las variaciones en la
dieta. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no reciben
insulina, la composición de la dieta es fundamental, pues hay una
reserva limitada de insulina endógena.
La distribución de las calorías a lo largo del día es importante en
los diabéticos tratados con insulina, si se quiere evitar la hipoglucemia.
En algunos pacientes se recomendará la ingesta de suplementos
a media mañana, en la merienda y antes de acostarse.

EJERCICIO.

Hoy día, el ejercicio físico es considerado como una parte integrante
del tratamiento del paciente diabético, puesto que reduce las necesidades
de insulina, ayuda a mantener el normopeso, reduce el
riesgo cardiovascular y mejora la sensación de bienestar. Se aconseja
un ejercicio moderado y regular, con un entrenamiento progresivo.
No son adecuados los ejercicios extenuantes ni anaeróbicos. El diabético
debe programar el ejercicio para ajustar la ingesta calórica y
la dosis de insulina a la duración y la intensidad del mismo y evitar
así la hipoglucemia. Se recomienda la realización de una prueba
de esfuerzo previo a iniciar un programa de ejercicio en pacientes
diabéticos si: ≥ 35 años de edad; más de 15 años de evolución en
diabetes tipo 1; más de 10 años de evolución en diabetes tipo 2;
complicaciones microvasculares; presencia de enfermedad arterial
periférica; otros factores de riesgo cardiovascular o neuropatía
autonómica. La presencia de retinopatía proliferativa no tratada es
contraindicación para la realización de ejercicio vigoroso.

INSULINA.

En la actualidad se utilizan insulinas biosintéticas obtenidas por
ingeniería genética, cuya secuencia de aminoácidos es idéntica
que la de la insulina humana. De todos modos, hay que tener en
cuenta que el pico de acción y la duración de cada tipo de insulina
varían en cada individuo y según la dosis administrada y el sitio
de inyección. En las descompensaciones hiperglucémicas agudas
y durante las intervenciones quirúrgicas, se usa insulina de acción
rápida por vía intravenosa.

ANTIDIABÉTICOS ORALES.

Sulfonilureas. Se absorben por vía oral y se ligan a proteínas plasmáticas
compitiendo con determinados fármacos (AINE, dicumarínicos).
Las sulfonilureas se metabolizan en el hígado a compuestos
que se eliminan por el riñón. Las sulfonilureas de segunda generación
son las más utilizadas. Están indicadas en el tratamiento de
aquellos tipos de diabetes que presenten reserva pancreática (contraindicados
en la diabetes tipo 1). Se pueden usar en monoterapia
o asociados a otros antidiabéticos orales o insulina.
• Mecanismo de acción. Es la estimulación de la liberación de
insulina por las células beta pancreáticas, al actuar a través de
la interacción con un canal de K sensible a ATP de la célula beta.
Tienen también una acción menos importante a nivel periférico,
aumentando la acción de la insulina, pero no disminuyen la
resistencia a su acción..
• Los principales efectos secundarios de las sulfonilureas son las
hipoglucemias. Son menos frecuentes que las debidas a insulina,
aunque más severas y duraderas y habitualmente ocurren en
pacientes ancianos (MIR 94-95, 35).
• La utilización de sulfonilureas no está indicada en la diabetes
mellitus tipo 1, pues no existe reserva pancreática de insulina.
• Están contraindicadas. En el embarazo, por su potencial teratogénico
y por la inducción de hipoglucemia neonatal. No deben
utilizarse en pacientes con alergia a las sulfamidas. Tampoco
deben administrarse a diabéticos con hepatopatía avanzada o
insuficiencia renal, pues se aumenta el riesgo de hipoglucemias.
En situaciones de estrés como cirugía o infecciones, suele precisarse
insulina. Tolazamida y gliquidona se metabolizan exclusivamente
por vía hepática por lo que no están contraindicadas
en insuficiencia renal leve a moderada (MIR 00-01F, 125)

La repaglinida es un nuevo fármaco regulador de la secreción
de insulina que no pertenece al grupo de las sulfonilureas, sino al
de las meglitinidas, y actúa también sobre el canal de K sensible a
ATP de la célula beta. Sus indicaciones son las mismas que las de
las sulfonilureas. Su absorción por vía oral es rápida y su vida media
plasmática es de 1 hora. Dada su corta acción, debe tomarse antes
de cada comida. La incidencia de hipoglucemias por repaglinida es
baja. Este fármaco está especialmente indicado en aquellos pacientes
con predominio de hiperglucemia postprandial. La nateglinida,
derivado de la D-fenilalanina, es otro secretagogo de insulina de
acción rápida. El pico de secreción es incluso más precoz que el
producido por repaglinida. En la actualidad, la nateglinida está
indicada en nuestro país como un fármaco para asociar a metformina.
Ambos fármacos están contraindicados en el embarazo y en
pacientes con hepatopatía severa y pueden utilizarse en caso de
insuficiencia renal leve a moderada.
Biguanidas. La biguanida utilizada en España es la metformina.
• Mecanismo de acción. Son fármacos normoglucemiantes que
actúan disminuyendo la resistencia a la insulina a nivel hepático
y de este modo la gluconeogénesis hepática, potenciando la
acción periférica de insulina y reduciendo la absorción intestinal
de glucosa. Parecen presentar un cierto efecto anorexígeno.
Cuando se utilizan en monoterapia no producen hipoglucemia,
pues no aumentan la liberación de insulina por la célula beta.
• El efecto adverso más severo descrito con su uso es la aparición
de acidosis láctica, aunque es excepcional. El efecto secundario
más frecuente es gastrointestinal, con náuseas y diarrea, que
suelen desaparecer si se comienza con dosis bajas del fármaco
en unas dos o tres semanas.
• Indicaciones. Las biguanidas son el fármaco de elección en diabéticos
tipos 2 con sobrepeso u obesidad en los que fracasa el
tratamiento dietético y se pueden utilizar sola o en combinación
con otros antidiabéticos orales o insulina.
• Está contraindicada. La administración de metformina en
aquellas situaciones que puedan favorecer el desarrollo de
acidosis láctica o deterioro de la función renal

AUTOCONTROL Y OBJETIVOS.

El autocontrol domiciliario del paciente se basa en el análisis de
la glucemia capilar con reflectómetro. La realización seriada de
glucemias capilares en diferentes horas del día es la mejor arma
para la modificación de la pauta de tratamiento con insulina o con
hipoglucemiantes orales (MIR 95-96F, 10). Se recomienda la realización
de un mínimo de 4 glucemias capilares al día en los pacientes
en tratamiento insulínico intensivo.
La determinación de cetonuria en orina sigue siendo útil
como parámetro de control en la diabetes mellitus tipo 1 en períodos
de hiperglucemia y enfermedad intercurrente, así como
en la diabetes gestacional en la que la tendencia a la cetosis
está aumentada. La medición de glucosuria no tiene valor como
marcador del control glucémico, pues el dintel renal de glucosa
es alto y muy variable (180-200 mg/dl) y puede modificarse en la
nefropatía diabética.
Objetivos de control metabólico. El mejor parámetro para la
evaluación del control glucémico a largo plazo es la hemoglobina
A1c o hemoglobina glicada.
• HbA1c. Se trata de una fracción de la hemoglobina que se forma
por la glicación no enzimática e irreversible de los aminoácidos
valina y lisina de la cadena B de la hemoglobina A. La hemoglobina
A1c estima la glucemia media de los 2 o 3 meses anteriores
(aproximadamente los 120 días de la vida media de los hematíes)
(MIR 96-97F, 77). Los valores normales de HbA1c varían
en función de cada laboratorio, aunque por término medio
las personas no diabéticas tienen valores de hemoglobina A1c
inferiores al 5%.

MATERNO INFANTIL

ENFERMERA EN MATERNO INFANTIL:

Conceptos generales en el desarrollo y crecimiento del lactante
· Conceptos
· Crecimiento es el aumento en nº y tamaño de las células corporales, expresándose en el hombre con un aumento de talla
· Desarrollo es la diferenciación y perfeccionamiento de órganos y tejidos.
Ambos conceptos son cuantificables y medibles
· Factores reguladores del crecimiento
· Endógenos
· Genéticos: padres, sexo (las niñas desarrollan antes, los niños desarrollan más), raza, como en el caso de los negros que miden menos al nacer
· Neurohormonales, como con el caso de la GH, las tiroides, las gónadas que con el estrógeno y el andrógeno pueden favorecer el crecimiento
· Específicos: son sustancias que secreta la célula y que pueden favorecer su crecimiento, como por ejemplo: la somatomedina
· Metabólicos: encargados de asimilar los nutrientes: absorción, digestión, respiración, circulación, metabolismo intracelular y expulsión .
o Son los factores más importantes a la hora de medir el desarrollo y crecimiento del niño
· Exógenos
· Nutrientes, o alimentos con capacidad nutritiva, pudiendo dividirse en:
· Nutrientes esenciales: vitaminas, ácidos grasos esenciales y aminoácidos que requieran ser ingerirlos por la imposibilidad de síntesis por el organismo
· Nutrientes energéticos como los H de C, grasas, proteínas.
· Ambientales: tasas de O2, temperatura, etc...
o Desarrollo del lactante
· Desarrollo físico o biológico, que puede ser observado por los parámetros:
· Incremento de peso, características.
· Existe una pérdida de peso en la 1ª semana
· En el primer semestre aumenta de 200 a 500 grs semanales, siendo fundamental en esta época para saber si está bien nutrido o si padece alguna enfermedad
· En el 2º semestre el aumento es de 150 a 175 grs semanales.
· Incremento de talla, características:
· La talla aumente de 73 a 75 cm al año, alcanzando el metro en esa época
· Perímetro craneal, que da los parámetros de maduración ósea. Características:
· El perímetro cefálico al nacer es de 34 cm
· El aumento en el primer semestre es de 1,5 cm por mes
· A partir del 2º semestre aumenta 0,5 al mes
· Cierre de suturas craneales.
· El cierre de las fontanelas se da el posterior a las 6 u 8 semanas y el anterior a los 18 ´0 20 meses
· Para comprobar su estado se realiza la prueba de TABES
· Si su cierre es antes de lo previsto es una craneosinostosis
· Los problemas de hipotiroidismo o raquitismo afectan al cierre correcto.
· Crecimiento general
· Predicción de la talla
· Se puede realizar mediante una Rx de la muñeca, donde se aprecia la mineralización
· Con las tablas de percentiles para peso y talla se puede valorar como anomalía siempre que salga del 3 ó del 97%
· El aparato digestivo empieza su desarrollo a partir del tercer mes hasta los 2 años
· El sistema respiratorio
· Tiene un desarrollo mayor de los pulmones frente a las vías respiratorias altas, siendo la respiración abdominal.
· La F.R. y la F. C. van unidas
· Tiene de 30 a 40 respiraciones por minuto, disminuyendo, en conjunto con la .la F. cardiaca, según cree
· El sistema renal no funciona plenamente hasta los 2 años
· El sistema muscular se desarrolla de zonas proximales a zonas distales
· La presión arterial va aumentando según aumenta el tono en el ventrículo izdo., empezando con 50-80, con un 20 más o menos de amplitud
· La digestión no es efectiva hasta los 2 años
· Sistema inmunitario: hasta los 4 ó 5 meses funciona con los antígenos de la madre, hasta los 8 meses que empieza a sintetizar sus inmunoglobulinas
· Sistema circulatorio: El sistema hematopoyético empieza a funcionar a los 5 a 6 meses de vida, existiendo a los 3 meses una anemia fisiológica del lactante.
· Cambios en los sentidos: Los van desarrollando poco a poco, algunos más rápidamente que otros
· Agudeza visual: es el que más tarda en desarrollarse: hasta 6 meses no realiza la visión binocular y la profundidad, o estereopsis, hasta los 7 meses.
· Dentición, en su forma de brotar pueden indicar la mineralización ósea del lactante
· Incisivos medios a los 6-8 meses
· Incisivos laterales en el 10-12 mes
· Primeros molares en el 13-14 mes
· Caninos en el 18-24 mes
· Segundos molares en los 24 a 30 meses.
17-2-98
Desarrollo psicomotor del lactante
· Desarrollo motor, dentro de el desarrollo motor están las siguientes conductas
· Conducta motora burda
· Conducta motora fina
· Conducta del lenguaje.
Las cuales aparecen en todas las fases del niño.
La burda se refiere a los avances con respecto al manejo de su cuerpo: logros en el movimiento. por ejemplo: darse la vuelta sobre si mismo, sentarse, andar
· 0-1 mes: levanta la cabeza y se ladea
· 2-5 meses levanta la cabeza y el pecho, apoyándose en los antebrazos
· 4-7 meses, con los brazos extendidos, levanta el tórax y alcanza un objeto en esa posición
· 3-6 meses, se incorpora
· 4-8 meses, de pie, con ayuda, apoya su peso en las piernas
· 5-10 meses, se sienta solo con la espalda recta y puede jugar, amplia su mundo, puede jugar con objetos en esta posición
· 6-12 meses, gatea y arrastrarse
· 8-13 meses anda sostenido
· 11-18 meses, anda solo, con las manos hacia abajo, muy importante porque le da autonomía
· 10-15 meses, se agacha y levanta solo
· 15-24 meses, se sube a una silla para coger algo
· 14-24 meses, da patadas a la pelota sin apoyo
· 18-24 meses, corre sin caerse
· 12-30 meses, es capaz de dar saltos
· 2-3 ½ años, anda llevando algo delicado en las manos: un vaso de agua
· 2-4 años: mantiene el equilibrio con un solo pie.
La conducta motora fina es la presión de los dedos sobre los objetos, como coger, pintar, escribir
· 0-3 meses, al tocar la palma cierra la mano, (reflejo)
· 2-4 meses, coge un objeto que esté cerca
· 4-8 meses, es capaz de pasarse un objeto de mano
· 10-14 meses, es capaz de coger algo pequeño
· 11-18 meses, mete un objeto en otros
· 12-20 meses, construye torre con cubos
· 2- 3½ años: construye puente de cubos con un modelo
· 0-1 meses mira a la cara a una distancia fija
· 0-3 meses mira un objeto en movimiento
· 3-5 meses mira personas que se mueven.
La conducta del lenguaje que es la de articular palabras
· 0-1 mes llora para expresar las necesidades
· 0-1 meses, cambia de actividad al oír un ruido
· 4-8 meses vuelve la cabeza al oír su nombre
· 11-20 meses, dice las primeras palabras con significado
· 12-18 meses usa palabras para indicar deseos
· 14-30 meses combina 2 ó 3 palabras.
Desarrollo psicosocial
· Teorías del desarrollo
· Teoría del desarrollo intelectual de Jean Piaget
· Etapas
· Sensomotora
· Preoperacional
· Preoperacional concreta-escolar, o de la industriosidad, en la que le gustan los números
· Preoperacional formal, en los niños de 11 a 15 años, en que es capaz de pensar situaciones más complejas.
· Conceptos básicos en el desarrollo del lactante, etapas sensorio motora
· Integración y coordinación de las percepciones sensoriales: tacto, vista, oído....
· Constancia de la presencia de un objeto, que aunque no lo vea sabe que está ahí
· Utilización de símbolos: empieza con el lenguaje
· Egocentrismo: es algo que le caracteriza.
· Teoría del desarrollo moral de Jean Piaget y Lawrence Kohlberg
· Conceptos básicos en el desarrollo emocional
· Desarrollo del sentido de confianza, ya que si esta base no está firme quedan afectadas todas las otras bases
· Aprender el retraso en la satisfacción, que le crea confianza al niño: le da sensación de control
· Formación del vínculo familiar:
· en los 2 ó 3 primeros meses no identifica el niño al familiar.
· A partir del 3º mes identifica a la madre.
· A partir del 6º mes identifica a toda la familia.
· A partir de los 8 meses le produce ansiedad la separación, no se puede intentar hacer nada directamente, si no a los padres, es la mejor manera de ganárselo.
· Teoría del desarrollo emocional de Erik H. Erickson
· Teoría del desarrollo de la sexualidad: Sigmon Freud
· Teoría del desarrollo espiritual de James Kowler.
o Prevención de enfermedades y accidentes
· Inmunizaciones: Se basa en la información a los padres. Da comienzo en la lactancia con las vacunaciones:
· La única que puede producir problemas es la de la tosferina: trombocitopenia.
· La del sarampión puede producir fiebre y anorexia durante 7 días y muy raramente encefalitis.
· Las vacunas están contraindicadas en casos de fiebre alta o enfermedades importantes
· Prevención de accidentes, aplicándose según el nivel de desarrollo del niño
· Es el mayor índice de mortalidad de niños de 1 año: los accidentes
· Hay que poner medios según la etapa del niño
· Especial cuidado con los objetos de limpieza, objetos pequeños
· Educación para la salud
· Prevención de accidentes
· Nutrición
· Higiene diaria.
· Nutrición: se debe introducir los alimentos poco a poco, detectando cualquier posible alergia. El huevo se retrasa hasta el 1 ½ año de edad
18-2-98
Marisol Granizo
Tema 13
Atención enfermera en el crecimiento y desarrollo del niño preescolar y la familia
El desarrollo es un proceso continuo y progresivo en todos los momentos de la infancia. Para valorarlos, la enfermera tiene una serie de test de desarrollo, siendo el más alpicado el de DENVER, que se caracteriza por su facilidad de aplicación
· Test de Denver (ver fotocopia)
Se plantea como un cuadro en el que en el eje de las X está representada la edad del niño desde el nacimiento a los 6 años.
Tiene 105 items, distribuidos por áreas, como la personal, social, motoras finas y burdas... viniendo representado por rectángulos en la que el lado izdo es le percenti 25, en el interior hay un punto que señala el percentil 50, igual que el 75 y el 90 es el lateral dcho del rectángulo.
En las visitas periódicas, en la valoración se debe hacer con los items recien pasados, 3 de cada área funcional.
Hay items con una “r” que significa que vale con la respuesta de la madre, en otros hay una llamada explicativa al reverso de la hoja.
Este test no mide la inteligencia, mide el grado o si existe alguna desviación o retraso. La enfermera puede programar algunas actividades orientadas al estímulo precoz
Crecimiento y desarrollo del preescolar
· 3 años: aumento de peso, de 1,3 a 2,8 kg, de talla, 7,5 cm, evolucionan en las proporciones corporales, creciendo muy rápido las extremidades con respecto al tronco. Control de esfinters, en especial el nocturno
· 4 años
· Disminución de la FR y de la FC
· Gran velocidad de crecimiento
· Máximo potencial de ambliopia.
· 5 años
· Disminución de la FC y de la FR
· Aparición de la dentición permanente, sobre todo en aquellos en que los primeros dientes salieron hacia el 6º mes
· Proporciones corporales similares a las del adulto * las piernas son un 45% de la talla total y la cabeza es el 90 % de la talla del adulto. Pierde grasa y adquiere tono muscular
· Se establece la lateraliladad
o Desarrollo de la motricidad gruesa
· 3 años
· Monta entricilo
· Mantiene el equilibrio sobre un solo pie
· Saltos sobre ambos pies
· Ascenso y descenso de escaleras, con ambos pies.
· 4 años
· Saltos sobre ub solo pié
· Ascensos y descensos de escaleras, alternas los piés
· Manual: lanza y atrapa pelotas.
· 5 años
· Salta
· Deambulación, va hacia atrás con los ojos cerrados
· Equilibrio: se mantiene con los ojos cerrados mucho rato.
o Desarrollo de la motricidad fina
· 3 años
· Construye torres con 9 a 10 cubos
· Construye puentes con 3 cubos
· Introduce bolitas en botellas de cuello estrecho
· En el papel imita cruces y círculos.
· 4 años
· Construye puertas con cubos
· Utiliza tijeras para recortar figuras
· Entrelaza los cordones de los zapatos
· Copia cuadrados, traza cruces y rombos
· Dibuja persona con más de 1 parte de cuerpo.
· 5 años
· Anuda lazadas
· utiliza bien tijeras, herramientas sencillas, lápiz
· Copia rombos y triángulos
· Dibuja personas con 7-9 partes
· Pinta algunas letras, números y palabras
o Desarrollo del lenguaje.
· 3 años
· Vocabulario, más o menos de 900 palabras
· Lenguaje telegráfico
· Emplea frases de 3 ó 4 palabras
· Habla sin cesar
· Puede repetir frases de 6 palabras
· Pregunta constantemente.
· 4 años
· Vocabulario de unas 1500 palabras
· Emplea frases de 4 a 5 palabras
· Cuenta historias muy exageradas
· Conoce canciones muy sencillas
· Nombra 1 o más colores
· Repite 4 números
· Utiliza con libertad las palabras, sin conocer, a veces, su significado
· comprende las analogías.
· 5 años
· Vocabulario de 2100 palabras más o menos
· Frases de 6 a 8 palabras
· Incluye todas las partes de la oración
· Nombra monedas
· Nombra 4 o más colores
· Describe dibujos con detalle
· Pregunta el significado de las palabras
· Repite frases de 10 o más palabras
· Sabe los días de la semana y los meses
· Sabe contar hasta 10.
o Desarrollo de la socialización
· 3 años
· Se viste casi por completo
· Come por si solo
· Puede ayudar a poner la mesa
· Suele tener miedo a la obscuridad
· Conoce su sexo
· Aprende juegos sencillos y el significado de los números
· Habla con los juguetes
· Comienza a desarrollar la interacción social mediantes juegos
· Es capaz de compartir los juguetes, pero con mucho sentido de la posesión.
· 4 años
· Independiente, egoísta e impaciente
· Agresivo físico y verbal
· Disfruta entreteniendo a los demás
· Sigue teniendo miedos
· Su juego es asociativo
· Sus compañeros son imaginarios
· Son imaginativos
· Imitan frecuentemente
· Elaboran conflictos no resueltos
· Demuestra la exploración y curiosidad sexual mediante el juego.
· 5 años
· Es menos rebelde y pendenciero
· No es tan abierto y accesible en.
· Es independiente, pero más confiable y responsable
· Presenta menos miedos
· Gran empeño en hacer las cosas bien y complacer a los demás
· Actúa de acuerdo con su rol social
· Cuida de si mismo: se viste y se asea solo
· El juego.
· Le gustan las manos y las sigue
· Hace trampas para evitar perder
· Es muy laborioso
· Trata de conseguir una meta
· Le gusta ver la TV
· En sus juegos suele imitar a adultos
· Utiliza objetos reales en el juego.
o 19-2-98
o Desarrollo conocimientos
· 3 años
· Fase pre conceptual de Piaget
· Pensamiento y conducta egocéntrica
· Comprende el tiempo
· Va adquiriendo el concepto espacio.
· 4 años
· Fase “intuitiva” de Piaget
· Disminución del egocentrismo
· Demuestra más interés social
· Comprende el tiempo cuando lo relaciona con los ritmos corporales o acontecimientos diarios
· Sentido bastante adecuado del espacio relacionado consigo mismo
· Juzga los objetos según una sola dimensión
· Puede contar correctamente pero tiene escaso concepto matemático
· Cree que los pensamientos provocan los acontecimientos
· Obedece por que los padres le han fijado los límites.
· 5 años
· Se cuestiona lo que piensan los padres comparándolos con otros adultos
· Siente curiosidad sobre los sucesos acontecidos en el mundo
· Considera la perspectiva de otros, no lo comprende
· Empieza a comprender los números.
o Desarrollo de relaciones familiares
· 3 años
· Intenta complacer a los padres
· Siente pocos celos
· Conoce las relaciones familiares
· Identificación familiar masculina
· Se separa facilmente de los padres.
· 4 años
· Se rebela ante los padres
· Gran rivalidad con los hermanos
· Identificación familiar con el progenitor del sexo contrario
· Realiza encargos sencillos fuera de casa.
· 5 años
· Disfruta de los padres
· Tolerancia hacia los hermanos
· Identificación con los progenitores del mismo sexo.
o Labores de la enfermería para prevención de accidenre y promoción de la salud
o Alimentación
· Necesidades calóricas diarias: de 1400 a 1800 calorías
· Proteínas de 20 a 25 grs por kg de peso y día
· Dieta: equilibrad: 50% de H de C, 35% de grasas y 15% de proteína, debiendo incluir fibra
· Distribución de las comidas: en 3 principales y 2 más ligeras
· Dieta basada en frutas y verduras, no debiéndose dar el 25 % de las calorías diarias de un solo tipo de alimento
· Aporte diario de leche de al menos ½ litro
o Higiene preescolar
· Tiene 2 aspectos importantes
o La general que es importante para la curación de hábitos higiénicos y para que lo realice de forma autónoma, para que además de la ducha diaria, lavado diario de genitales, boca y manos
o La bucodental: es muy importante para el trabajo de la enfermera
o Detección precoz de caries y malas posiciones dentales
o Medidad preventivas
Alta higiene dental a través de la educación sanitaria
Disminución del consumo de azucares
Fluorización, para convertir la hidroxiapatita en fluorapatita
o Sistemática: fluorización de aguas y suplemento de fluor, que incorpora el fluor a las capas más profunda del diente
o Tópica soluciones fluoradas y dentrífico con fluor (los más extendidos). Las soluciones es con agua destilada al o,5 % 1 vez a la semana, teniendo el sistema de deglución íntegro. También al 0,02%, para su uso diario, no ingeriendo, en ningún caso, nada en los siguientes 20 minutos
o Vacunaciones: Ver calendario de vacunaciones y modos de administración de comunitaria III 1º trimestre
o Accidentes e intoxicaciones
o 1ª causa de mortalidad entre los 1 a los 5 años
o 200.000 año en España
o 33% en domicilio, 38% en la calle y 7,7 en el colegio
o El 1% son mortales
o El riesgo es mayor en inquietos, curiosos y deficientes.
o .Causas y prevenciones
o Caídas
o Evitar que abra ventanas el crio
o Alfombras uniformes y no deslizantes
o No permitir juegos en escaleras
o Usar zapatos y ropas que no tengen peligros.
o Heridas y contusiones
o Evitar el trasporte y manipulación de objetos punzantes
o Abrir y cerrar las puertas con cuidado
o Utilizar cristales de seguridad en puertas.
o Quemaduras, escaldaduras y electrocución
o No dejar al niño solo en casa
o Utilizar humidificadores frios
o No permitir contacto niño fuego
o Protección de chimeneas, radiadores...
o Evitar contacto plancha, termo, recipientes calientes
o Evitar exposiciones excesiva al sol
o No manipular delante de el los líqudos calientes
o No sobresalga mantel
o Utilizar cierres de seguridad en botiquín y artículos de limpieza
o Evitar que el niño se quede solo en el baño
o Vigilar la temperatura de las comidas
o Utilizar enchufes de seguridad y toma de tierra
o No utilizar enchufes delante de ellos
o No fumar cerca
o No usar ni mantas eléctricas ni bolsas de agua caliente.
o Cuerpos extraños
o Evitar que se los lleve a la boca
o Cuidado con frutos secos y semillas
o Evitar juguetes desmontables
o No darle comida si tiene la boca llena.
o Ahogamientos
o Enseñar pronto a nadar
o Normas de seguridad en piscinas
o No dejarle que nade solo
o Tráfico
o Cruzar la calle por sitios seguros
o No utilizar el asiento delantero
o Bici bajo vigilancia
o Enseñar seguridad vial.
o Intoxicaciones
o Mayoritariamente accidental
o Por fármacos o por productos domésticos
o Puertas de entrada: digestiva, respiratoria, cutánea y mucosa
o Sustancias tóxicas bajo llave
o Restituir a su lugar las medicinas
o Envases de seguridad
o Precauciones con medicamentos con aspecto atractivo
o No tomarlo delante de los niños
o Guardar bien bebidas alcohólicas.
.QUEDA EL FOMENTO DE LA SALUD
20-2-98
Teresa del R. y C.
Edad escolar
Esta edad está comprendida entre los 6 y los 12 años, siendo lo más característico la creación de relaciones fuera del hogar.
Desde el punto de vista psicoanalítico, este es el periodo de latencia. Se considera una fase de tranquilidad sexual entre la fase de Edipo de la infancia temprana y el erotismo de la adolescencia. Es durante esta edad cuando experimenta la intimidad de relaciones con el mismo sexo, consecutiva a la indiferencia de los años previos y predecesora de la fascinación heterosexual que acompaña a la pubertad.
Desde el punto de vista fisiológico, esta edad comienza con la caída de los dientes deciduos y termina al llegar la pubertad. En estos 5 ó 6 años el niño ha avanzado para convertirse en complejo y testarudo, con la capacidad de comunicarse. Elaboran conceptos de forma limitada y tiene una conducta social y motora compleja.
Es una etapa de crecimiento gradual, uniforme y constante en los aspectos físicos y emocionales
Desarrollo físico
o Aumento de peso: 1,5 a 3 kg año
o Aumento de talla: de 2,5 a 5 cm año
o Cambios proporcionales: pierde el aspecto redondo y se estiliza, alargándose las piernas. La postura tiene mejor proporción y posicionamiento. Este alargamiento se traduce en aumento de la aparición del músculo
o Los cambios más notables son:
o Faciales: los huesos de la cara se alargan, y el encéfalo se hace más pequeño
o Esqueleto: alargado. Su osificación y mineralización llega hasta la adolescencia, pero no puede soportar lo que aguanta el de un adulto
o Aparato digestivo
o Disminución de las molestias del aparato digestivo
o Aumento más satisfactorio de la glucosa
o No es tan exigente en la alimentación como en las etapas precedentes o posteriores.
o Aparato urinario totalmente maduro
o Corazón: crece menos, en proporción al cuerpo, por lo tanto no se le aconseja ejercicios fuertes al niño
o Ojos: es cuando adquieren el desarrollo completo.
§ Desarrollo psíquico
o Desarrollo cognoscitivo: en algún punto de este periodo adquiere la capacidad de relacionar una serie de acontecimientos y acciones con representaciones mentales que pueden expresar verbal y simbólicamente.
o Desaparece el egocentrismo
o Tiene la capacidad de clasificar los objetos, en un orden sensato y ordenándolos lógicamente
o Aprende el mundo de los símbolos, a leer y las letras.
o Desarrollo social
o Dominio de todas las etapas anteriores
o Actitud hacia el trabajo
o El dominio adecuado de las primeras etapas del desarrollo psicosocial, postulados por Ericson es, probablemente, el logro más importante en cuanto al desarrollo de una personalidad saludable. Implica que ha logrado la confianza de un ambiente de relaciones amorosas dentro de una unidad familiar estable que lo ha preparado para vivir experiencias y relaciones más allá de dicho grupo
o El sentido de industriosidad (etapa de logros) aparece entre los 6 años y la adolescencia, acompañado de avidez de adquisición de habilidades y participación en un trabajo significativo y socialmente útil
o Resumiendo:
o Satisfacción en la conducta independiente
o Influencia de amigos no siendo tan importante como la de la familia
o Recompensa por el trabajo bien hecho.
o Desarrollo moral
o Aprende las líneas de la conducta dictada
o Entiende los accidentes como un castigo
o Pasa de entender un acto como bueno o malo a analizarlo en toda su complejidad
o Razonan el que no se debe hacer a otros lo que no le gusta a uno mismo.
o Desarrollo espiritual
o Fascinación por un ser superior
o Esperan castigos por su mal comportamiento
o La familia influye en sus creencias religiosas
o Diferencian lo natural de lo sobrenatural
o Tienen dificultad en aprender los símbolos.
23-2-98
Pacucha
Tema 15
Atención enfermera en el crecimiento y desarrollo del adolescente
o Adolescencia: crecer hacia la madurez: periodo de transición entre la infancia y la edad adulta. Periodo de maduración física, cognitiva, social y emocional
o Inicio: con la aparición gradual de caracteres sexuales secundarios y finaliza con el cese del crecimiento corporal. Según la OMS desde los 12 hasta los 19 años
o Pubertad: proceso madurativo hormonal y de crecimiento que tiene lugar cuando los órganos reproductores comienzan a funcionar y se desarrollan las características sexuales secundarias
o Pre pubertad: 2 años antes, con cambios físicos preliminares
o Pubertad: menarquía en las mujeres
o Pos pubertad, con una duración de 1 a 2 años, se completa el crecimiento óseo y las funciones sexuales
§ Desarrollo biológico
o Características sexuales primarias: órganos sexuales internos y externos, ovarios, útero, pecho, testículos, pene
o Características sexuales secundarias: son cambios como resultado de los cambios hormonales, como son el cambio de la voz, desarrollo del vello facial, cambios en los depósitos de grasa... estos cambios no desempeñan un papel directo en la reproducción
Consecuencia de las hormonas controladas por la adenohipófisis, y esta, a su vez, por el hipotálamo que actúa sobre las gónadas para la producción de gametos, óvulos y espermatozoides y secretar las hormonas respectivas
El momento de inicio de la pubertad está condicionada por numerosos factores , aunque se desconoce cual es el definitivo, desencadenante de la misma
o Secuencia normal de los cambios de maduración en las niñas
o Cambios en el pecho: telarquia
o Aumento rápido de altura y peso
o Crecimiento del vello púbico (adrenarquia)
o Aparición del vello axilar
o 1ºª menstruación, menarquía, normalmente 2 años después de los signos
o Deceleración brusca del crecimiento lineal
o En nuestro medio es a los 12,4 años. El brote de crecimiento dura unos 3 años
o La ovulación se suele iniciar de 12 a 24 meses después
§ (ver fotocopia de evolución del desarrollo puberal: gráficas de TANNER)
o Secuencia normal de los cambios de maduración en los niños
o Antes de la aparición de los caracteres tienen una distribución de la grasa feminoide
o Aumento del tamaño de los testículos
o Crecimiento del vello púbico, axilar, labio superior. El corporal aparece 2 años después
o Aumento rápido de estatura
o Cambios en la laringe y en la voz
o Aumento del tamño del pene con emisiones nocturnas de semen
o Deceleración del crecimiento lineal
o Inicio del crecimiento testicular (8 a 10 cc). El brote de crecimiento dura 3 ½ años .
§ (ver fotocopia de evolución del desarrollo puberal: gráficas de TANNER)
o Diferencias sexuales en los patrones generales de crecimiento
o Crecimiento del esqueleto: longitud de los miembros: el cese es anterior en las niñas por cierre epifisario por el efecto potentísimo del estrógeno
o Hipotrofia de la mucosa laríngea y cambios en la laringe y cuerdas vocales
o Crecimiento de la masa muscular y cambios en la distribución de la grasa
o Glándulas sebáceas (acné), glándulas sudoríparas cerinas y apócrifas
o Vello corporal.
§ Desarrollo psicosocial
§ El término adolescencia se refiere más a los fenómenos culturales y a la forma en que los jóvenes responden a esa cultura y a los cambios que se producen en su cuerpo a esa edad
o Desarrollo del sentido de la identidad (Erickson 1963)
o Identidad de grupo, muy importante para los adolescentes
o Identidad individual
o Identidad con el rol sexual
o Emotividad.
o Desarrollo cognitivo (Piaget)
o Culmina con la capacidad para el desarrollo abstracto: “periodo de las operaciones formales”.
o Interesados por lo posible, futuro
o Razonamiento científico y lógica formal.
o Desarrollo moral (Kohlberg)
o Sustitución de los valores y moral ajena por los propios
o Entiende el deber y la onligación basada en un conjunto de derechos recíprocos: el concepto de justicia
o Cuestionan los códigos establecidos.
o Desarrollo espiritual
o Unos cuestionan los valores y otros se dejan llevar por ellos con comodidad
o Tienden a mantener sus ideas en privado y se perciben a si mismos como únicos y especiales
o Temen no ser entendidos
o Necesitan apoyo y respeto sin permanente cuestionamiento
o Pueden rechazar las creencias formales
o Les gusta investigar la idea de DIOS y otras religiones.
o Desarrollo social
o Proceso de emancipación: intensa sociabilidad, también soledad. La seguridad en la familia facilita el proceso de maduración interpersonal
o Relaciones con los padres: no me entienden, no me creen, me tratas como a un niño, y frente a eso está la contestación paterna de así me pagas todo lo que he hecho por ti
o Relaciones con los amigos: el grupo de amigos brindan un fuerte apoyo individual. Constituye un grupo muy importante de identidad hacia la independencia
o Relaciones heterosexuales: se pasa del enamoramiento al aburrimiento
o La actividad sexual : requieren información sobre anticonceptivos, realizándose un cambio de contexto moral y religioso a un contexto sanitario
o Intereses y actividades: deportes, salir con los amigos, bailar, ver TV, teléfono.
o Desarrollo del autoconcepto y de la imagen corporal
o En respuesta de los niños a la pubertad las características sexuales secundarias son valoradas como muy positivas
o En respuesta de las niñas a la pubertad, las características sexuales secundarias se las ven socialmente como muy negativas
§ Promoción de la salud
o Alimentación:
o Es en la época en que se consolidan los hábitos, teniendo que cuidarse especialmente los tipos de comidas y las actitudes frente a ellos
o Es cuando se dan la mayoría de casos de bulimia y anorexia
o Sus necesidades están mediatizadas por el gran crecimiento
o Tiene una gran necesidad de calorías, proteínas, etc... debido a su crecimiento
o Su distribución alimenticia es a cargo de todos los grupos de nutrientes, como en épocas anteriores
o Debe individualizarse su alimentación
o Altas necesidades de Fe y de Capítulo, dieta variada, con al menos ½ litro de leche al día y que el 20-25% de las calorías sean aportadas por alimentos de origen animal
o El zinc es indispensable en el crecimiento y los regímenes vegetarianos suelen ser deficitarios
o Necesidades elevad de vitaminas que se cubren con una dieta equilibrada
o Suele existir un abuso de las comidas preparadas rápidas, con mucha grasa, calorías y Na
o Irregularidad en el patrón, no desayunar, exceso de refrescos y helados....
o Conductas de riesgo
o Drogas
o Alcohol
o Tabaco, que es la mayor causa de morbilidad evitable
o Accidentes que es la mayor causa de mortalidad en la adolescencia
o Embarazos no deseados, con mayor riesgo que en la madurez. Están aumentando
o Están sujetos a una conducta turbulenta e impredecible
o Están en constante lucha por su independencia
o Son muy sensibles a los sentimientos y conductas que le afectan
o Puede que interpreten mal los mensajes que se le dan si no son claros
o Considera a sus amigos extremadamente importantes
o Tiene una fuerte necesidad de pertenencia
o Es fácil que caigan en el consumo de sustancias peligrosas, como el alcohol y drogas, de forma que puede considerarse peligrosas, pudiendo caer en sustancias más peligrosas como heroína, cocaína, pastillas
o Consumo de alcohol o drogas en ámbitos inadecuados como la escuela, estando solo o conduciendo
o Puede llegar al consumo de alcohol y drogas con tolerancia, síndrome de abstinencia y dependencia
o La preocupación debe ser máxima cuando pierden la clase por culpa de la bebida o de las drogas .

ENFERMERA QUIRURGICA

ENFERMER@ INSTRUMENTISTA





Las actividades del personal de enfermería de quirófano son muy variadas y deben seguir unas normas perfectamente establecidas que requieren una preparación específica.
1. Funciones
4. Tamaño de los instrumentos
2. Lavado quirúrgico
5. Toma de muestras
3. Mesa para instrumentar
6. Instrumentación




FUNCIONES:

Conocer de antemano la operación a realizar.
Preparar todo el instrumental y material necesario para la operación, verificando que no falte ningún elemento antes del inicio de la intervención.
Realizará su lavado quirúrgico, vistiéndose seguidamente, con la ayuda de la enfermera circulante, con ropas estériles y poniéndose los guantes.
Vestir las mesas de instrumentación, disponiendo en el orden correspondiente los elementos que se utilizarán en cada tiempo operatorio.
Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes.
Ayudar a colocar el campo estéril.
Entregar los elementos solicitados por los cirujanos.
Tomará muestras intraoperatorias y las pasará a la enfermera circulante.
Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando convenientemente el material utilizado.
Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante.
Colaborar en la desinfección final y colocación de apósitos.
Retirará las hojas de bisturí, agujas y demás objetos cortantes y punzantes.
Ayudar al paciente en la camilla.
Recoger y revisar los instrumentos utilizados así como disponer lo necesario para su lavado, desinfección y esterilización.
Colaborará con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.
Para ver las actividades conjuntas con la enfermera circulante pincha aquí




LAVADO QUIRÚRGICO





1. Lavarse las manos y antebrazos con antiséptico (clorhexidina o povidona yodada, de 3 a 5 ml) durante 2 minutos, insistiendo en espacios interdigitales
2. Aclarado con agua
3. Cepillarse las uñas con cepillo estéril durante 30 segundos cada mano con la zona de púas del cepillo
4. Aclarado con agua
5. Enjabonarse de nuevo las manos y antebrazos durante 2 minutos con la parte de esponja del cepillo
6. Aclarado desde las puntas de los dedos hasta llegar a la altura del codo
7. Secado, sin frotar, con toalla de papel o paño estéril
Es imprescindible que la apertura y el cierre del grifo sea de codo o pedal, para evitar manipulaciones después de realizado el correcto lavado
Lo que no se debe hacer es:
Tocar la pila: se da por hecho que está contaminada
Salpicar agua sobre la ropa
Utilizar agua caliente porque tiende a abrir los poros y a eliminar los aceites que recubren la piel




MESA PARA INSTRUMENTAR





Se mantendrá lo máximo posible la asepsia durante todo el proceso tanto de preparación de la mesa instrumental como en la instrumentación. Para ello hay unas normas:
En un campo estéril sólo se utilizan artículos estériles
Las batas se consideran estériles en la parte frontal desde el pecho hasta el nivel del campo estéril, y las mangas desde el codo hasta los puños.
Los bordes de los envases que contienen material estéril no se consideran estériles
Los campos estériles se preparan inmediatamente antes de su utilización
Las personas estériles se mantienen cerca de los campos estériles y lejos de las zonas no estériles
Las personas estériles sólo tocan los artículos y las zonas estériles
Las mesas y los campos estériles sólo se consideran estériles en la superficie
Apertura y manipulación correcta de todo el material
Dejar un margen de seguridad al abrir la caja y montar la mesa de instrumental
Mantener las superficies de paquetes y mesas siempre secas
Hay que colocar el instrumental ordenado y siguiendo una secuencia, que es:
1. Corte
2. Disección
3. Hemostasia
4. Pinzas especiales
La preparación y montaje de la mesa de instrumental se hace de tal forma que todas las pinzas miren hacia el interior de la mesa ya que es más aséptica desde el interior hacia el exterior. Se hará según los pasos de la intervención y para ello hay que conocer el proceso quirúrgico desde la piel hasta el interior.




TAMAÑO DEL INSTRUMENTAL





Es obvio que si el cirujano se encuentra trabajando en la profundidad de un abdomen se necesitarán instrumentos lo suficientemente largos como para que lleguen al interior. Sin embargo la decisión de cuándo deben emplearse instrumentos largos puede no ser tan clara. Por ejemplo durante una colecistectomía muchos pasos requieren el empleo de instrumentos largos debido a la ubicación de la vesícula dentro del abdomen, pero si el paciente es delgado y pequeño el empleo de instrumentos largos no será necesario. Por eso es bueno observar al paciente a su ingreso en la sala de operaciones. Y mediante la observación la enfermera instrumentista puede deducir el largo de la pinza requerido.




TOMA DE MUESTRAS

Durante el desarrollo del procedimiento el cirujano puede anunciar "muestra", esto significa que una muestra de tejido o líquido va a ser entregada a la enfermera instrumentista. La muestra puede ser entregada a la enfermera circulante sólo después de que el cirujano haya dado su autorización.
Hay que tener en cuenta:
Nunca entregue muestras colocadas sobre una gasa quirúrgica, puede ser desechada y provocar una confusión en el recuento
Las muestras deben ser mantenidas húmedas en solución salina hasta que estén listas para ser preservadas correctamente
Los cálculos renales nunca deben ser colocados en formol debido a su composición química; deben ser enviados en un recipiente seco
Todo tejido o material extraño que provenga del organismo del paciente durante la cirugía debe ser enviado a anatomía patológica para su examen
Si se obtiene más de una muestra, cada una debe ser colocada en un recipiente debidamente identificado (nombre paciente, tipo y localización de la muestra)
Ambas enfermeras son legalmente responsables en cuanto al adecuado manejo de las muestras de tejido

Enfermera instrumentista entregando una muestra al enfermero circulante.




INSTRUMENTACIÓN:

Colocación de la instrumentista: preferiblemente de frente al cirujano y procurando ver en todo momento el campo operatorio
Pasar los instrumentos individualmente con firmeza y decisión, de esta manera el cirujano tendrá conocimiento que ha requerido el instrumento sin tener que apartar la vista del campo operatorio
Anticipación y pasos de la intervención quirúrgica. La función primordial de la instrumentista quirúrgica durante el procedimiento es la de observar el campo, escuchar los pedidos del cirujano y anticiparse a las necesidades de instrumentos específicos u otros materiales. La anticipación a la necesidad de instrumentos requiere de un conocimiento general de la técnica quirúrgica y de una comprensión específica del procedimiento en sí. La mayor parte de la instrumentación sigue un curso lógico. Por ejemplo, después de dar una sutura se necesitará una pinza para dar el punto y una vez dado éste, hará falta una tijera para cortar el hilo, o cuando se detecta un vaso que sangra se ha de dar una pinza hemostática seguida del bisturí eléctrico y de una ligadura. Muchos cirujanos emplean señas manuales para indicar cuál es el instrumento solicitado.
Es importante manejar los instrumentos con suavidad y usar el instrumento correcto para cada trabajo. La instrumentadora juzgará a través de su experiencia y conocimientos cuál es el tamaño de la pinza requerida de acuerdo con la profundidad y la rigidez del tejido a ser tomado. Este conocimiento se adquiere con la práctica y la experiencia.
Paso del instrumental cortante y punzante. Cuando se requiere un bisturí el cirujano coloca su mano como si lo estuviera sujetando, entonces se debe pasar con el filo hacia abajo y con el mango dirigido hacia la mano del cirujano. Al pasar el bisturí o cualquier otro instrumento, pero sobretodo el primero, asegurarse antes de soltarlo que el cirujano lo sostiene firmemente, pues de lo contrario pueden caer sobre el paciente y lesionarlo. Al pasar el portaagujas se hará armado con la aguja y la sutura lista para realizar dicha sutura, sin que tenga que hacer el cirujano ninguna modificación. Los separadores e instrumentos más pesados deben ser pasados suavemente y evitarse los golpes dolorosos.
Control del campo estéril operatorio además de la recuperación del instrumental. La instrumentadora tiene el deber de mantener libre de instrumentos el campo quirúrgico, controlando en todo momento que no se contamine y notificando a los cirujanos en caso de que éstos hayan contaminado sus batas o guantes. No hay que permitir que el cirujano toque la mesa de la instrumentista para hacer uso del material .
Limpieza del instrumental: el instrumental debe mantenerse limpio porque la sangre seca es un medio de cultivo y dificulta las funciones de los instrumentos. Hay que mantener libre de coágulos la cánula de aspiración que se hace mediante la aspiración adicional de solución salina o agua bidestilada más agua oxigenada. El terminal de bisturí eléctrico se limpia raspándolo con la parte roma de la hoja del bisturí frío o con las lijas especiales para ello.
Por último, recuento del instrumental y gasas el cual se hace cuatro veces:
1. al abrir la caja o paquete, como habíamos señalado anteriormente en el montaje de la mesa instrumental
2. al inicio de la intervención
3. al cerrar cavidad
4. al cerrar piel
Este procedimiento se realiza en cualquier caso quirúrgico en el que puedan extraviarse gasas o agujas en el interior del paciente. Siempre corre a cargo de dos enfermeras: isntrumentadora y circulante, las cuales son legalmente responsables de efectuar un correcto recuento. Cada aguja o gasa se cuenta de forma individual. La mayoría de los hospitales suministran las gasas en juegos de cinco o diez, y si algún paquete contiene mayor o menor número que las indicadas será devuelto para su retirada de la sala. Se harán los recuentos adicionales que sean necesarios como por ejemplo en el caso de cambios en los miembros del equipo o un cambio de turno, o también antes de cerrar cualquier órgano hueco como estómago, útero, vejiga,...
Al final de la intervención: todo el instrumental utilizado o no, se considera contaminado por lo que deberán procesarse todos los instrumentos destinados al caso quirúrgico aunque algunos no hayan sido empleados. Separar el instrumental delicado y el cortante o punzante. El instrumental se colocará abierto en el lugar donde se vaya a proceder a la limpieza de sangre, detritos y su desinfección. Para ello se desmontarán todos los instrumentos desmontables y se abrirán los que sean con cierre de cremallera. Revisar los campos estériles No desmontar las mesas hasta que el paciente no haya salido de quirófano Por último se realiza el montaje de la caja instrumental, generalmente por parte de la enfermera instrumentista para posteriormente una vez limpio, proceder a su correcta esterilización.

ENFERMERA PEDIATRA

Enfermería pediátrica en Atención Primaria

Introducción:

Desde que en 1985 se comenzó a trabajar la Atención Primaria, hubo que luchar bastante para definir lo que se creía era una pieza fundamental en el Sistema Sanitario, la ENFERMERÍA.
La creación de una estructura de trabajo que permitiera a la población tener no sólo un médico de referencia sino también una enfermera/o que trabajara con él/ ella, con objetivos comunes y con la coordinación necesaria para conseguirlo fue muy costosa.
Evidentemente este planteamiento es igualmente válido para el grupo de población en edad pediátrica.

Han pasado unos cuantos años desde entonces y la organización del trabajo de Enfermería en Atención Primaria ha sufridos diversos cambios.
Enfermería pediátrica, familiar o de salud escolar
Actualmente no hay un modelo único de enfermera en Atención Primaria, puesto que dependiendo de las necesidades de cada Centro de Salud, permiten diferentes modalidades, desde “Enfermera Pediátrica” con dedicación exclusiva a dicho sector de población a enfermeras que se ocupan de toda la familia o las que tienen sólo actividades concretas, por ejemplo, vacunación, como realizan las enfermeras que perteneces al grupo de salud escolar.Teniendo en cuenta que por cada consulta de Pediatría hay tres o cuatro de Medicina General vemos que los profesionales sanitarios que se ocupan de la

población adulta son, con respecto a la pediátricas, mayoría aplastante. Ello repercute en todos los aspectos, desde la representación dentro de los órganos de la Sanidad Pública hasta el desconocimiento por parte de los mismos profesionales de las actividades que se realizan en las consultas de pediatría de los Centros de Salud y menos todavía de cómo la enfermera de Pediatría desarrolla su actividad para conseguir los objetivos comunes basados en unos determinados programas y protocolos.
Funciones del enfermería pediátrica
La actividad profesional de la enfermera pediátrica está dirigida a la promoción y prevención de la salud en la infancia y adolescencia, para lo que es importante el trabajo en equipo con el pediatra, estableciendo criterios unificados, coincidir en el fondo y en la forma y una dedicación exclusiva a la población pediátrica.
Dentro de las actividades realizadas por la Enfermería pediátrica están:
El programa del niño sano
En el lactante 0-2 años de edad: Peso, talla, PC, alimentación, higiene, desarrollo psicomotor, cuidados generales y vacunación.
En el escolar 3-14 años: Peso, talla, T.A., alimentación, optotipos, adaptación escolar, vacunación.
Promoción de la Lactancia materna apoyando con un seguimiento especial a las madres que optan por esta modalidad.
Prevención de trastornos de la alimentación: Control de peso, mejorar los hábitos alimentarios, ejercicio físico etc.
Vacunación infantil (0 – 16 años).
Prevención de accidentes según pautas del programa Zainbide.
Prevención del maltrato infantil.
Apoyo a la consulta médica
Manejo de inhaladores y cámaras.
Curas y vendajes.
Despistaje de disminución de visión (optotipos).
Obtención de muestras (frotis).
Recogida de muestras de orina, para labstix y Urocultivo (bolsa).
Aplicación de nitrógeno líquido en tto., de Papilomas y verrugas vulgares (Crioterapia).
La atención integral del niño implica además a:
Contactos bidireccionales con centros escolares en relación a: Captación de deficiencias (vista, oído, lenguaje etc.).
Campañas de vacunación ordinaria y extraordinaria.
Charlas dirigidas a alumnos y profesores sobre alimentación, accidentes etc.
Colaboración con instituciones (ayuntamiento, diputación etc.) en temas de: problemática social y familiar.
Las actividades preventivas y la salud de los adultos del futuro
“Los niños de hoy los adultos del futuro”. Esta es una frase que se utiliza en varios ámbitos, en este caso está enfocada a la salud y la preocupación creciente sobre el aumento de enfermedades que exigen una actuación preventiva precoz, como las enfermedades cardiovasculares, diabetes, algunos cánceres etc. han de iniciarse en la infancia con protocolos sobre alimentación infantil (dirigida a mejorar los hábitos alimentarios de toda la familia) para disminuir los riesgos de obesidad infantil, sin olvidar la práctica del ejercicio físico y el deporte evitando así el sedentarismo.
Los programas de vacunación infantil están establecidos para eliminar o disminuir el riesgo de diferentes enfermedades infecciosas y, como consecuencia, la morbilidad y mortalidad infantil.
El cumplimiento de programas de asistencia sanitaria en la población infanto–juvenil es tan importante como variada y exige que los profesionales que se dediquen a ello estén profesionalmente y humanamente preparados.
Enfermería pediátrica: ¿una especialidad?
Se está discutiendo en la actualidad sobre las nuevas especialidades de enfermería. Parece ser que la actual especialidad de Enfermería pediátrica desaparece como tal y aparece la de Enfermería Clínica Avanzada. Está claro que la valoración de la capacitación profesional en el caso de los médicos está muy clara, cada uno tiene su especialidad, pero si hablamos de la enfermaría, excepto algunas especialidades, se les asigna el cuidado de la población en general (enfermera comunitaria) sin tener en cuenta otros factores.
Se han hecho estudios a médicos pediatras y existen diversos artículos sobre la necesidad de que la enfermería que atiende a población infantil tiene que tener la preparación adecuada para dar respuesta a las peculiaridades de este segmento de población.
Que una enfermera pediátrica tenga el mismo cupo que un pediatra le permite una actuación conjunta y, si hay una continuación en el tiempo, puede formar un equipo cohesionado para ofrecer una atención integral en la atención pediátrica. La enfermera pediátrica es una pieza importante dentro del equipo de atención primaria, es además una figura cercana y accesible para la población infantil y una referencia fundamental para los diferentes colectivos con los que habitualmente colaboramos.
Conclusión
Quiero terminar con una reflexión: Una Enfermera Pediátrica es imprescindible para mantener el nivel de calidad de la atención pediátrica.
Bibliografía
1- Enfermería de familia frente a enfermería de pediatría. Nieto de Antonio I, Gómez de Cádiz Villarreal A, Aragón D. Anales Españoles de Pediatría
2- Cuidados enfermeros dirigidos a la infancia y adolescencia. La necesidad de una especialidad propia. Patiño Masó I, Poiuc M. Revista de Pediatría de Atención Primaria 2004, Volumen 6 Nº 24.
3- Sociedad de Pediatría de Atención Primaria y extrahospitalaria. Debata profesional de enfermería pediátrica. Centro de Salud Aldea Moret. Cáceres.

Definición de Enfermería

La Enfermería es la ciencia del cuidado de la salud del ser humano. Es una disciplina que en el último siglo y particularmente en los últimos años ha ido definiendo cada vez más sus funciones dentro de las ciencias de la salud. Según la definición elaborada por la Facultad de Enfermería de la Universidad de Moscú, en Rusia, es la «ciencia o disciplina que se encarga del estudio de las respuestas reales o potenciales de la persona, familia o comunidad tanto sana como enferma en los aspectos biológico, psicológico, social y espiritual». La enfermería es una profesión de titulación universitaria que se dedica al cuidado integral del individuo, la familia y la comunidad en todas las etapas del ciclo vital y en sus procesos de desarrollo.